合同是保障雙方權(quán)利與義務(wù)的重要書面約定，是維護雙方合法權(quán)益的有效法律文書。寫好公路工程合同協(xié)議怎么寫要注意什么？小編給大家分享公路工程合同協(xié)議怎么寫，希望對大家有所幫助。

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇1

發(fā)包方：_____

法定代表人：_____

承包方：_____

依照《中華人民共和國合同法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，甲方________至______農(nóng)村公路建設(shè)項目施工發(fā)包給乙方，由乙方負(fù)責(zé)承包施工。遵__等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設(shè)工程施工事項協(xié)商一致，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)協(xié)商訂立本合同。

一、工程概況

工程名稱：

工程內(nèi)容：

二、工程承包范圍

承包范圍：施工設(shè)計全部內(nèi)容。

三、工程價款及支付方式：合同價款金額合計(大寫)：______(人民幣)：____萬元。

工程價款按工程進(jìn)度分期分批支付，工程驗收合格后決算。甲方扣工程總價款的5%作為質(zhì)量保證金，工程竣工無質(zhì)量缺陷后付給乙方。

四、雙方的權(quán)利義務(wù)：

1、由甲方提供圖紙，乙方必須按圖紙和公路改造工程技術(shù)規(guī)范的要求施工，乙方確保質(zhì)量達(dá)到合格。

2、乙方必須在簽訂合同之日起____日內(nèi)開工。

3、甲方對乙方的施工有監(jiān)督管理權(quán)，甲方按施工進(jìn)度對乙方的施工進(jìn)行驗收，驗收合格后，方可進(jìn)行下一工序的施工。

4、未經(jīng)甲方同意，乙方不得更換項目經(jīng)理，否則，甲方有權(quán)終止合同。

5、乙方不得將工程項目轉(zhuǎn)包，未經(jīng)甲方同意不得分包。否則一經(jīng)查實，甲方有權(quán)終止合同，同時不承擔(dān)任何由此引發(fā)的法律責(zé)任。

6、乙方在施工過程中，確保施工安全。若出現(xiàn)工傷等安全事故，由乙方負(fù)責(zé)。若乙方的施工對國家、集體、個人的財產(chǎn)或人身造成損害的，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

7、甲方負(fù)責(zé)施工過程周邊糾紛的協(xié)調(diào)處理。

8、施工所需繳納的各種稅費由乙方承擔(dān)。

五、違約責(zé)任：

風(fēng)險提示：明確違約責(zé)任

在簽訂合同時，雙方就要想到可能產(chǎn)生的違反合同的行為，并在合同中規(guī)定相應(yīng)的.懲罰辦法，通過明確違約時需要承擔(dān)的責(zé)任，來督促各方真正履行應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，一旦違約情況發(fā)生，也有據(jù)可依。

1、乙方必須按時竣工，否則，每超期一__，按____元__支付違約金。

2、若乙方中途終止合同，則其前期施工的投入，甲方不予賠償，甲方所撥付的工程價款由乙方退回。

3、若甲方對工程質(zhì)量進(jìn)行驗收不合格，需要返工、修復(fù)的，則乙方無條件返工、修復(fù)，直到達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)，其損失由乙方自負(fù)。

4、若甲方無故中途終止合同，給乙方造成損失的，由甲方負(fù)責(zé)賠償乙方的損失。若工程質(zhì)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，需要返工、修復(fù)，而乙方不予返工、修復(fù)的，則甲方有權(quán)終止合同，解除承包關(guān)系，乙方的投入損失自負(fù)，甲方所撥付的工程價款由乙方退回。

六、合同工期：

開工日期：________年____月____日;

竣工日期：________年____月____日;

合同工期總?cè)諝v__數(shù)________。

七、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格。

2、乙方必須精心組織施工，如未按設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定進(jìn)行施工而造成返工重做的，由此造成的所有經(jīng)濟損失均由乙方承擔(dān)，甲方將給予一定的經(jīng)濟處罰。

3、由于乙方偷工減料等施工原因引起工程質(zhì)量問題，由此造成的所有經(jīng)濟損失和一切責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

八、承包人向發(fā)包人承諾按照合同約定進(jìn)行施工、竣工并在質(zhì)量保修期________年內(nèi)承擔(dān)工程質(zhì)量保修責(zé)任。

九、發(fā)包人向承包人承諾按照合同約定的期限和方式支付合同價款及其他應(yīng)當(dāng)支付的款項。

十、爭議

1、發(fā)生爭議雙方應(yīng)在監(jiān)理組主持下協(xié)調(diào)解決，協(xié)商不一致時，任何一方可向工程所在地人民法院起訴。

2、協(xié)商或起訴期間不得影響或停止施工，除訴訟保全以外。

十一、合同的變更與解除

1、合同履行中，因未盡事宜或變更設(shè)計增加工程量，雙方可簽訂補充合同，補充合同與主合同具有同等效力。

2、合同履行中，因乙方無力繼續(xù)履行施工合同所規(guī)定的義務(wù)，申請解除合同的，主動承擔(dān)違約責(zé)任，雙方可協(xié)商終止合同，協(xié)商不一致時，可訴請法院解決。

十二、其他

1、本合同經(jīng)雙方簽字后生效，工程竣工決算審計付清工程款后自然失效。

2、本合同正本_____份，甲、乙雙方各持____份，副本____份，由甲、乙雙方分別送有關(guān)部門，正、副本具有同等法律效力。

發(fā)包人：_____(公章)

法定代表人：_____

________年____月____日

承包人：_____(公章)

法定代表人：_____

________年____月____日

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇2

甲方：

乙方：

為了保證________________施工質(zhì)量，如期完成施工任務(wù)，達(dá)到雙方互惠互利的目的，依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他法律法規(guī)，雙方友好協(xié)商，就本工程施工項目協(xié)商一致，訂立本合同。

1、工程名稱：_______________________

2、建筑面積（工程形式）____________

3、施工地點：_______________________

4、工期：

（1）開工：______年______月______日；

（2）竣工：______年______月______日；

（3）合同工期總共歷時______天。

5、承包形式：_______________________

6、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：__________________

7、工程價款：共計人民幣____________元。

8、付款方式：本合同生效后支付合同款項的______%，計______元；工程竣工且驗收合格后，支付工程價款的______%，計______元；質(zhì)保金______元，質(zhì)保期滿后支付。

9、質(zhì)保期：______年。

10、雙方的責(zé)任義務(wù)

（1）發(fā)包方的責(zé)任義務(wù)。

1）為承包方提供良好施工場地、道路、水、電源，滿足開工條件。解決施工中需要發(fā)包方協(xié)調(diào)解決的四鄰關(guān)系及糾紛；

2）監(jiān)督管理施工過程中的工程質(zhì)量、材料質(zhì)量、督促工程進(jìn)度；

3）給承包方提供施工圖紙、坐標(biāo)點、標(biāo)高點；

4）按時給承包方撥付款項和進(jìn)行驗收、結(jié)算；

（2）承包方的責(zé)任義務(wù)。

1）按發(fā)包方要求及圖紙要求進(jìn)行施工；

2）如期完成施工任務(wù)；

3）接受發(fā)包方的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求；

4）負(fù)責(zé)發(fā)包方提供料物及設(shè)備的保護；

5）教育施工人員愛護甲方的材物，不得偷竊和損壞；

6）承擔(dān)施工中的一切安全事故責(zé)任及費用；

11、其他

（1）本合同自雙方簽字蓋章后生效，有效期至保修期滿。

（2）本合同未盡事宜，可由雙方協(xié)商解決并簽署書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同享有同等法律效力。協(xié)商未果，提交山東曹縣人民法院提起訴訟。

（3）合同附件為本合同條款的組成部分，本合同連同附件一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具有同等效力。

甲方：

乙方：

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇3

甲方：_____

乙方：_____

為了確保____縣環(huán)城公路__廠至班家塔二級公路路基工程公路工程任務(wù)的順利完成，確保工程質(zhì)量和工程進(jìn)度，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方將本工程的施工任務(wù)承包給乙方。為明確雙方相互權(quán)利、義務(wù)以及經(jīng)濟責(zé)任，依據(jù)《合同法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽定本合同。

第一章總則

1、工程名稱：____縣環(huán)城公路__廠至班家塔二級公路路基工程3標(biāo)段。

2、工程地點：____縣。

3、承包范圍和內(nèi)容：

(1)承包范圍：____縣環(huán)城公路__廠至班家塔二級公路路基工程公路5400-8359.032段路面工程。

(2)承包內(nèi)容：

本工程建設(shè)內(nèi)容包括：整修路基，水泥混凝土路面面層，培路肩。

4、承包方式：

(1)本工程實行單價承包，工程計量以監(jiān)理檢驗合格并簽認(rèn)范圍內(nèi)的實際完成工程量計算。工程中所發(fā)生的人工、材料、機械設(shè)備等各項費用均已包含在承包單價之中。

(2)工程承包單價為含稅單價，稅款由乙方向有關(guān)稅務(wù)部門交納，或由甲方向有關(guān)部門代交，但費用將從乙方的工程款中扣除。

(3)工程價款為按招標(biāo)確定的單價乘以實際完成水泥混凝土路面工程量計算。

第二章工程期限

1、本項工程自簽定合同之日起，于20________年____月____日開工，至________年____月____日結(jié)束。

2、乙方進(jìn)場后，甲方將不定期考核乙方工程完成情況。如因人工、機械數(shù)量不足而影響工程進(jìn)度，甲方有權(quán)要求乙方在一定期限內(nèi)進(jìn)行增補。乙方進(jìn)場后要服從甲方技術(shù)人員及各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)。

3、凡人力不可抗拒的因素或工程工序排布需要以及自然因素(如下雨)造成的停工均屬正常停工。

4、乙方所拉運的材料應(yīng)滿足工程的質(zhì)量要求。未經(jīng)甲方同意，擅自拉運的質(zhì)量不合格的材料，其費用不得結(jié)算。

第三章安全生產(chǎn)與文明施工

1、乙方必須按照有關(guān)法律、法規(guī)要求做到安全生產(chǎn)與文明施工，負(fù)責(zé)檢查消除施工現(xiàn)場所有安全隱患，做好防火、防洪、現(xiàn)場安全操作等工作。

2、加強施工現(xiàn)場管理，做到文明施工，建立健全各項管理制度和安全生產(chǎn)措施，按照業(yè)主及監(jiān)理的要求做好各項工作，樹立良好的企業(yè)形象。

3、施工場地嚴(yán)禁賭博、吸毒、販毒、偷盜、斗毆等違反社會治安活動。

第四章雙方義務(wù)

1、甲方合同義務(wù)

(1)甲方負(fù)責(zé)施工過程中的技術(shù)交底、指導(dǎo)、質(zhì)量檢測及工程測量工作。幫助乙方協(xié)調(diào)與監(jiān)理單位及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門及群眾的關(guān)系。幫助乙方辦理開工報告等手續(xù)及其它需要甲方解決的問題。

(2)甲方現(xiàn)場技術(shù)人員對工程進(jìn)度、工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

(3)依照約定支付乙方工程款。

2、乙方合同義務(wù)

(1)按照施工圖及相關(guān)工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求從事工程項目建設(shè)，按時完成工程建設(shè)任務(wù)，確保工程質(zhì)量合格。

(2)服從甲方派出的各級管理人員的管理，執(zhí)行工程建設(shè)的&39;各項規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

(3)乙方在施工期間食宿自理。

第五章工程款結(jié)算方式

1、本工程實行單價承包。合同單價為元平方米。其中，整修路基元平方米，水泥混凝土路面面層元平方米，培路肩元米。工程結(jié)算價款以檢驗合格的實際完成工程量乘以合同單價計算。

2、甲乙雙方簽訂合同，乙方及時進(jìn)入施工現(xiàn)場開工后，甲方先期支付15%工程預(yù)付款，以后根據(jù)完成工程的形象進(jìn)度，可逐步預(yù)借不大于完成工程造價的10%作為乙方生活費和工程款費用。待該項工程全部完成后，經(jīng)甲方有關(guān)技術(shù)人員會同監(jiān)理人員驗收符合本項工程所應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求后，甲方支付全部工程款項。

第六章糾紛解決辦法

甲、乙雙方發(fā)生經(jīng)濟糾紛時，應(yīng)按合同條款本著友好、諒解的原則協(xié)商解決。

第七章附則

1、本合同雙方代表簽字、蓋章后生效，到工程竣工驗收、工程質(zhì)量保修期滿結(jié)清工程款后自行終止。

2、本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份。

3、未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可另簽補充協(xié)議，補充協(xié)議將視為合同的組成部分。

甲方：_____(簽章)

法人或授權(quán)代理人：_____

乙方：_____(簽章)

法人或授權(quán)代理人：_____

________年____月____日：

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇4

發(fā)包方：(以下簡稱甲方)

承包方：(以下簡稱乙方)

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方將索__索__柏油路面18c墊層及路基工程交乙方施工，為確保甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。特訂立如下合同：

一、工程名稱及地點

1、工程名稱：索__索__柏油路面

2、工程地點：索__

二、工程質(zhì)量和主材料的指定

1、工程質(zhì)量：柏油路面厚度為18cm、寬5.5米。

2、工程等級為：合格工程

5、工程質(zhì)量按國家公路施工驗收標(biāo)準(zhǔn)及交通部門有關(guān)驗收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工驗收。

三、工程質(zhì)量監(jiān)督與驗收

1、本工程驗收單位為市、區(qū)三級路網(wǎng)指揮部，施工中甲方隨時到現(xiàn)場抽樣檢查，并懸掛施工公示牌。

2、如因乙方原因造成的工程質(zhì)量問題，必須返工到質(zhì)量合格后方可進(jìn)行下一道工序。

3、如因工程質(zhì)量不能通過市、區(qū)有關(guān)部門驗收合格，其一切經(jīng)濟損失均由乙方承擔(dān)全部經(jīng)濟責(zé)任。

四、工程造價與工期

1、柏油路面寬5.5米，厚0.18米，墊層厚度為0.1米，每公里單位造價為48.8萬元公里包干，公路總長6公里，工程總造價292.8萬元。

2、本工程工期為90天，竣工日期為________年____月____日。

3、本工程由乙方承擔(dān)稅金。

五、資金來源及付款方式

1、資金來源：市、區(qū)賞花游項目補助金，余下不足資金由甲方自籌資金支付。

2、付款辦法：

(1)本工程采取乙方全額墊資，工程竣工后由市、區(qū)有關(guān)部門組織驗收合格后，甲方將市、區(qū)補助金依照文件規(guī)定到位后及時付給乙方，甲方無任何理由截留資金。

(2)余下工程款甲、乙雙方另行協(xié)商付款辦法。

六、安全生產(chǎn)及文明施工

乙方必須堅持安全生產(chǎn)，文明施工，如在施工中發(fā)生安全事故，一切責(zé)任及經(jīng)濟損失均由乙方負(fù)責(zé)。

七、違約責(zé)任

1、如因乙方不能履行合同，無任何原因中途退場，其一切違約責(zé)任及經(jīng)濟損失均收乙方負(fù)擔(dān)。

2、如因工程竣工驗收合格后，甲方不能履行合同結(jié)清工程款，其拖欠資金參照銀行貸款利息加滯納金。

八、施工方案及清單

本工程必須按有關(guān)道路工程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，所有材料報價清單及施工方案，本工程質(zhì)量監(jiān)督方為區(qū)交通局及索__政府公路建設(shè)指揮部。

九、未盡事宜

甲、乙雙方現(xiàn)場協(xié)商解決，簽訂補充協(xié)議。

本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，上報區(qū)交通局及索__路網(wǎng)指揮部各一份，此合同自簽字之日起具有法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

________年____月____日________年____月____日

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇5

甲方：

乙方：

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行裝修，為保護雙方的合法權(quán)益，結(jié)合本工程的具體情況，雙方達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守。

1、工程概況

（1）裝飾施工地點：________________________________

（2）裝飾施工內(nèi)容：詳見附件。

（3）承包方式：包工包料。

（4）工期：自：________年________月________日開工，至________年________月________日竣工，工期________天。逾期竣工的按照________元人民幣每天賠償。

2、工程價款及結(jié)算的約定

（1）工程總價款：________________元，大寫（人民幣）：________________________________。

（2）工程款付款方式按下列方式支付：

1）第一次，對預(yù)算設(shè)計認(rèn)可，簽訂合同之日，支付工程總造價30%合計_________元

2）第二次竣工驗收當(dāng)天支付工程總造價70%合計_________元。

3）工程質(zhì)量保修期1年。保修期從竣工驗收簽章之日起算。

3、關(guān)于材料供應(yīng)與裝修過程的約定

（1）乙方供應(yīng)的材料、設(shè)備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如乙方提供的材料、設(shè)備發(fā)生質(zhì)量問題或規(guī)格差異，由此造成工程損失的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

（2）在施工過程中，甲方提出設(shè)計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯(lián)系，雙方同意后，方能進(jìn)行該項目的施工、由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。

（3）乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責(zé)任，甲方負(fù)責(zé)和賠償；屬于乙方責(zé)任的，乙方負(fù)責(zé)修復(fù)和賠償。

（4）乙方參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現(xiàn)場交底。按要求組織施工，保質(zhì)保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負(fù)責(zé)的各項事宜，對其行為乙方應(yīng)予認(rèn)可。未經(jīng)甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門批準(zhǔn)，不得隨意拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)及各種共用設(shè)備管線。

4、糾紛處理方式

雙方如對合同執(zhí)行發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決，如協(xié)商無效的，可以提交人民法院訴訟。

5、合同經(jīng)雙方簽字生效后，雙方必須嚴(yán)格遵守。

甲方：

乙方：

公路工程合同協(xié)議怎么寫篇6

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國合同法》及其它相關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平、誠信的原則，甲方同意將本村15組雨水、污水排水工程、路面工程等分項工程承包給乙方。為了保證工程質(zhì)量和進(jìn)度，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本施工承包合同，供雙方共同遵守，具體條款約定如下：

一、工稱概況

1、工程名稱：心石村15組分支小道污水排水主管道工程、路面混凝土分項工程。

2、工程地點：漢濱區(qū)心石村15組。

二、工程承包范圍：

1、工程承包方式：為包工包料（不包括管道材料費，管道由甲方自購）。

2、工程承包范圍：

漢濱區(qū)心石村15組分支小道污水排水主管道工程管道由甲方負(fù)責(zé)購買（管道必須為波紋管），由乙方負(fù)責(zé)埋設(shè)，各戶通檢查井或排水主管道的管道的購買、基槽開挖及埋設(shè)由甲方負(fù)責(zé)，不在乙方承包范圍之內(nèi)；路面混凝土分項工程：①路面管溝部位破碎（破碎至原檢查井接口處，總長50米）；②挖排水管溝土方；③排水管底鋪設(shè)砂墊層（厚度8cm）；④排水主管道接口安裝及找坡（只含人工費，不含材料費）；⑤檢查井砌筑（共1座）；⑥管溝邊、檢查井邊回填素土夯實；⑦C30混凝土面層澆筑（5—10㎝厚）。

3、乙方進(jìn)場施工前，甲方負(fù)責(zé)派專人協(xié)調(diào)路面破碎的工作，因甲方的前期協(xié)調(diào)工作不到位而影響乙方的正常施工，由此給乙方造成的人員窩工等經(jīng)濟損失由甲方負(fù)責(zé)。

4、因道路施工中挖斷自來水管的修復(fù)由甲方負(fù)責(zé)，主路邊自來水主管道的更改由甲方負(fù)責(zé)施工，乙方概不負(fù)責(zé)。

三、工程計價方式

1、工程量計算根據(jù)實測實量為計量依據(jù)，工程量的計價方式為：13000.00元。該單價為不含稅單價（各種稅費由甲方承擔(dān)支付，因未計算在承包單價之中）。

2、因甲方更改方案造成分部工程工程量增加（不包括路基土石方清挖、回填、道口加寬、其余原材料漲幅超開工時5%等），對增加部分按陜西省20__年清單計價定額中的市政工程相應(yīng)項目按實計取執(zhí)行結(jié)算，綜合單價下浮5%（不計稅）。

3、乙方承包的價款里已包含施工管理、工程材料、機械、員工工資、技術(shù)措施、人員機械進(jìn)場、文明施工、臨設(shè)等費用。

四、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

本道路工程的質(zhì)量驗收按現(xiàn)行工程質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)驗收合格，如因乙方的材料或施工質(zhì)量問題，導(dǎo)致的工程質(zhì)量不能順利驗收，乙方應(yīng)無條件返工處理至合格要求為止（如甲方認(rèn)定的材料出現(xiàn)質(zhì)量問題由甲方負(fù)責(zé)〕。

五、合同總價款：

金額（大寫：壹萬元人民幣）。￥：約13000.00元

六、材料供應(yīng)

本工程甲乙雙方約定的污水排水工程及路面混凝土分項工程施工所用的材料由甲、乙方按合同及質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)要求各自進(jìn)行采購。

七、工程款支付

甲方應(yīng)先預(yù)付6000.00元作為工程預(yù)付款，乙方方可開工；在乙方全面完成混凝土面層時，甲方向乙方支付工程款7000.00元（此款應(yīng)由漢濱區(qū)心石村委會及15組共同出資及擔(dān)保）。

八、合同生效

1、本合同于20__年__月__日于訂立。

2、合同履行過程中若發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)積極主動協(xié)商解決或請有關(guān)部門調(diào)解，調(diào)解不成，向工程所在地人民法院起訴。

3、本合同一式肆份，甲方、乙方各執(zhí)貳份。

4、本合同由甲乙雙方責(zé)任人簽字、蓋章后即生效，工程款結(jié)清后失效。

甲方（簽字）：

承包人（簽字）：

年月日